鑒于CR型假體在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)沖突，即膝關(guān)節(jié)幾何學(xué)特征使股骨髁在脛骨平臺(tái)上的運(yùn)動(dòng)與后交叉韌帶所要求的運(yùn)動(dòng)不一致，這一概念的提出致使PCL替代型假體出現(xiàn)。

      在膝關(guān)節(jié)置換中，如果PCL使股骨髁后滾，而此時(shí)中凹型的脛骨平臺(tái)限制了股骨髁在其上的后滾運(yùn)動(dòng)，此時(shí)就會(huì)發(fā)生后關(guān)節(jié)面的撞擊現(xiàn)象并造成屈膝困難。此外，PCL保留型假體的脛骨平臺(tái)墊較平坦，股脛關(guān)節(jié)接觸面積過小，也加重了聚乙烯墊的磨損。

      第一個(gè)現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶切除型假體是Freeman-Swanson膝關(guān)節(jié)假體，于1970年3月完成第一例手術(shù)，這個(gè)關(guān)節(jié)被描述為“槽內(nèi)的滾軸(roller in a trough)”。其設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)之一就是不依靠完整的交叉韌帶來維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

      而最成功的全髁式假體于1973年在紐約特種外科醫(yī)院(HSS)首先使用，是一種不保留后交叉韌帶假體的早期雛形，盡管絕大多數(shù)接受這種假體置換的病例術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好，但其中一小部分假體出現(xiàn)了關(guān)節(jié)屈曲時(shí)后脫位，尤其在那些曾行髕骨切除術(shù)的病人中。這些膝關(guān)節(jié)由于消除了股骨的后滾，關(guān)節(jié)平均屈曲到90°時(shí)便發(fā)生脫位，后來這種假體逐漸演化為后穩(wěn)定型假體。

      后穩(wěn)定型假體目前為PCL替代型假體中最流行的設(shè)計(jì)，其脛骨平臺(tái)墊中間附有的立柱和股骨髁間凸輪-立柱(Cam-Spine)裝置模仿股骨后滾從而增加了關(guān)節(jié)屈曲度(如下圖)。

后穩(wěn)定型假體的設(shè)計(jì)原理

     脛骨平臺(tái)中間附有的立柱和股骨髁間凸輪裝置，在屈膝60°～70°時(shí)橫梁和立柱開始接觸，引導(dǎo)股骨髁發(fā)生后滾，從而增加了關(guān)節(jié)屈曲度，這種設(shè)計(jì)有助于PCL切除后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的保持。同時(shí)，平臺(tái)墊弧度及股脛關(guān)節(jié)吻合度增加也減小了聚乙烯墊的磨損

     據(jù)報(bào)道，PS假體的后滾距離為7.7mm左右（生理14.2mm）。同時(shí)脛骨平臺(tái)墊的弧度加大，改善了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性并減小了聚乙烯磨損。這種設(shè)計(jì)理念成為現(xiàn)代后交叉韌帶替代型假體的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)。推崇后交叉韌帶切除的人認(rèn)為這種假體設(shè)計(jì)及置換理念在技術(shù)上容易掌握，并可矯正固定的膝關(guān)節(jié)畸形。PCL可以在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)方便地切除，并有效地清理后關(guān)節(jié)囊，脛骨截骨也不必考慮PCL的止點(diǎn)，只得到相等的屈伸間隙即可，同時(shí)脛骨截骨的后傾角增加可明顯改善膝關(guān)節(jié)屈曲度。脛骨平臺(tái)切除的骨質(zhì)厚度可通過選擇脛骨平臺(tái)聚乙烯墊的厚度很容易地解決。一旦所有的截骨和側(cè)副韌帶平衡完成之后，應(yīng)將關(guān)節(jié)間隙墊插入膝關(guān)節(jié)內(nèi)檢查膝關(guān)節(jié)是否能完全伸直以及伸直位膝關(guān)節(jié)的間隙對(duì)線、內(nèi)外翻穩(wěn)定性等。同樣方法可檢查屈曲位的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另外，由于關(guān)節(jié)面整體上的吻合度較高，假體的磨損較PCL保留型假體要小。

后穩(wěn)定型假體的截骨原則及軟組織平衡方法

      后穩(wěn)定型假體適用于畸形較重，后交叉韌帶破壞但關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)完整病例的膝關(guān)節(jié)置換。對(duì)于畸形較重的膝關(guān)節(jié)，截骨前的松解尤為重要。即首先去除側(cè)副韌帶附近的骨贅，初步松解攣縮的韌帶，下肢力線基本恢復(fù)正常后再進(jìn)行截骨。與PCL保留型假體不同的是，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要切除前后交叉韌帶，同時(shí)也增加了股骨髁間截骨步驟以使髁間間隙容納假體的cam-spine結(jié)構(gòu)。

      后穩(wěn)定型假體經(jīng)典的手術(shù)方法是屈伸間隙技術(shù)，根據(jù)屈伸間隙相等的原則，通過韌帶松解及軟組織平衡技術(shù)來調(diào)整關(guān)節(jié)間隙。即先行平臺(tái)截骨，再以平臺(tái)截骨面為參考基準(zhǔn)，伸直位行股骨遠(yuǎn)端截骨，屈曲90°位行股骨后髁截骨。這樣就得到一個(gè)屈伸相等的矩形間隙。PCL切除后，膝關(guān)節(jié)后方骨贅及籽骨的清除及后關(guān)節(jié)囊的松解變得更方便，其軟組織平衡較PCL保留型假體更容易。整個(gè)平衡過程應(yīng)注意首先顯露并去除骨贅，然后根據(jù)情況再?zèng)Q定是否行進(jìn)一步松解，以免松解韌帶后再去除骨贅導(dǎo)致松解過度的現(xiàn)象發(fā)生。本節(jié)簡要介紹一下屈伸間隙平衡方法（如下圖）。

初次韌帶平衡

A．關(guān)節(jié)顯露后首先去除股骨、脛骨側(cè)副韌帶附近乃至髁間窩的骨贅，以松解側(cè)副韌帶，顯露髁間窩并暴露出真實(shí)的骨床以利定位。B．去除骨贅并初步松解側(cè)副韌帶后，檢查關(guān)節(jié)伸直間隙已基本平衡。C．同樣，屈曲間隙也達(dá)到了平衡。屈曲間隙撐開前，可先行去除PCL或?qū)⑵鋸闹裹c(diǎn)切斷。D．顯露脛骨進(jìn)行脛骨截骨，然后以脛骨平臺(tái)截骨面為參照，進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨，以獲得相等的矩形屈伸間隙，然后完成股骨前后斜面和髁間的截骨?，F(xiàn)在股骨側(cè)截骨多采用四合一設(shè)計(jì)的截骨模塊，即完成股骨遠(yuǎn)端截骨后，股骨前后髁和斜面的截骨由四合一截骨板一次完成。

二次韌帶平衡

A．截骨后再次測試屈伸間隙并松解相應(yīng)攣縮的韌帶及關(guān)節(jié)囊，獲得矩形的伸直間隙。B．同理調(diào)整屈曲間隙使之獲得平衡并與伸直間隙相等。多數(shù)膝關(guān)節(jié)置換配套器械均配有相應(yīng)厚度的間隙塊用以測量并比較屈伸間隙